第9章 病历（1/2）

早已夜深人静。

手术室内依旧灯火通明。

重症监护室内也不例外，光头医生坐在医生办公室中书写着女人的病历。

他的眼睛微眯，已经困得不行，食指却在白色的键盘上反复敲动，写着女人入院的首次病程记录：

患者【女】

年龄【不详】

【首次病程记录】：“突发左侧肢体无力6小时，意识不清3小时“为主诉。以”右侧基底节区破入脑室系统“收住入院。

【病例特点】

1、女性，动态起病，缓慢加重。

2、既往“高血压、糖尿病“。3、本次发病主要表现:患者做饭时无明显诱因突然左侧肢体无力，行走、活动受限，就诊平城县医院，行头颅ct提示:右侧丘脑出血破入脑室系统;给予止血输液等治疗，患者于3小时前意识昂不清，呼之不应，伴恶心、呕吐;复查头颅ct提示:右侧基底节区脑出血增加破入脑室系统，中线结构移位，当地医院立即转院治疗。

4、查体:口唇紫绀，呼吸困难，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统:中度昏迷，gcss分，不能发音。双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，直接、间接对光反射均消失。双侧眼球向下凝视，四肢未见自发活动，四肢肌张力增高。双侧病理征阳性，颈强，脑膜刺激征阳性。

5.辅助检查:16排头颅ct:右侧基底节区脑出血破入脑室系统，中线结构向左侧移位(2018年01月19日平城县中院)。

【初步诊断】

1、左侧基底节区脑出血破入脑室系统

2、右侧顾叶沟回疝

3、模阻性脑积水